Las doulas en California están divididas en cuanto al beneficio que les puede ofrecer la inclusión en Medi-Cal
por Selen Ozturk
Si bien los legisladores han defendido el Beneficio de Servicios de Doula de Medi-Cal, los beneficios de la inclusión para las doulas son ambiguos.
El programa, que entró en vigencia el 1 de enero de 2023, brinda a las familias inscritas en el programa Medicaid del estado los servicios de una doula, una profesional no médica capacitada que brinda apoyo físico, emocional e informativo a los clientes antes, durante y después del parto. .
Sin embargo, las doulas en todo California, la gran mayoría de las cuales trabajan de forma independiente por un pago sin seguro, son mixtas en cuanto a si la participación en el programa de seguro médico para personas de bajos ingresos les ayuda a brindar este apoyo y en qué medida.
Juliana Birnbaum, una doula del condado de Marin que ha practicado desde 2012, dijo que esta inclusión sistémica del trabajo de nacimiento facilita el desafío central que enfrentan sus clientes: la accesibilidad.
“Hasta este cambio de Medi-Cal”, dijo, “las personas no tenían otra opción, a menos que hubiera un programa de voluntariado disponible en el momento del trabajo de parto, sino pagar a las doulas de su bolsillo. Esto se hace más difícil por el hecho de que las relaciones de doula comienzan idealmente antes del parto, en el segundo trimestre. Debido a que la atención hospitalaria se basa en turnos, rara vez tienes a alguien contigo desde el principio hasta el final”.
Aunque las tarifas a menudo son de su bolsillo, el cuidado de la doula ahorra $58.4 millones de los $26.2 mil millones ($51,600 por bebé) gastados en partos prematuros en los EE.UU. y evita 3,288 nacimientos prematuros anualmente.
Cuando un sistema hospitalario no prioriza a la paciente que da a luz a través de la continuidad de la atención, continuó Birnbaum, “puede interesar a los proveedores de atención sugerir intervenciones para obtener ganancias. Pero en una intervención costosa como una cesárea, también puede haber resultados riesgosos, especialmente cuando se deja en manos de quien esté de guardia cuando una mujer da a luz, en lugar de un defensor de sus intereses”.
Aumento de las tasas de mortalidad materna
Este descuido a menudo puede ser fatal: los datos del Departamento de Salud Pública de California muestran que la tasa de mortalidad materna de California en 2020 fue de 18.6 muertes por cada 100,000 nacidos vivos, un aumento del 45 por ciento de una tasa de 12.8 en 2019, mientras que la tasa de madres afroamericanas fue tres veces mayor que la tasa de madres blancas, asiáticas e hispanas.
Aunque Medi-Cal financia más de la mitad de los nacimientos en California y casi el 5 por ciento de todos los nacimientos en los EE.UU., la tasa de mortalidad de las personas con Medi-Cal en 2021 fue 2.8 veces mayor que la de las personas con seguro médico privado.
A la luz de esto, los beneficios del cuidado de doula están bien respaldados: el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno Fetal informan que «una de las herramientas más efectivas para mejorar los resultados del trabajo de parto y el parto», incluidas las reducciones en dolor, partos por cesárea y duración del trabajo de parto: “es la presencia continua de personal de apoyo, como una doula”.
Falta de entrenamiento
Sin embargo, la incorporación de este apoyo en Medi-Cal puede dificultarlo, dice Neri Life Choma, quien opera el centro de apoyo al parto en San José, Birth Coach Method, y ha estado practicando desde 1999.
Por un lado, no existe un sistema universal de formación de doulas. California no exige que las doulas obtengan un certificado; Choma estima que la mayoría trabaja sin uno. En lugar de un certificado, Medi-Cal permite que las doulas se inscriban con cinco años de experiencia y tres cartas de recomendación de proveedores autorizados, organizaciones comunitarias o doulas inscritas.
Esta falta de un requisito para la capacitación adyacente al hospital puede oponer a las doulas, y sus clientes, al sistema destinado a ayudarlas.
“En Israel, donde me entrené, trabajaste durante un año, 100 horas de turnos de hospital. Aquí se puede hacer en unos pocos fines de semana, tal vez en línea. En el hospital no existe una cultura de trabajo en equipo, es posible que te sientas intimidado desde el principio”, dijo Choma.
“Veo el resultado a menudo en doulas recién formadas”, agregó. “Se posicionan como la resistencia al sistema médico y su trabajo es rescatar a sus clientes de él. Pero esto infunde miedo, no empoderamiento. No le digo a una madre que sus proveedores no se preocupan por ella, sino que analizo cómo sus proveedores están contribuyendo a sus deseos y valores.
“La defensa centrada en el paciente no se hace a través de la resistencia sino de la colaboración”, continuó. “Si un cliente quiere algo, le pregunto: ‘¿Qué tan cómodo se siente volviendo a la clínica y compartiéndolo con su médico? Si veo vacilación, entonces tenemos que discutirlo”.
Salario bajo para doulas
Aunque los estándares institucionales de atención para las doulas pueden alejarlas de lo que Choma considera “pensamiento de lucha o huida”, es posible que la inscripción en Medi-Cal no ayude en esto.
Por un lado, la cobertura reduciría el salario de las doulas. El presupuesto 2021-2022 del gobernador Newsom originalmente fijó un reembolso de $450 por nacimiento; salario prácticamente mínimo, dado el amplio apoyo prenatal que implica.
Incluso los $1,154 por nacimiento establecidos por el presupuesto 2022-2023 son más bajos que la tarifa de mercado para el trabajo de doula en la mayoría de las regiones de California, que puede oscilar entre $1,500 y $3,500 (y hasta $5,000 para doulas muy experimentadas). La tarifa más alta en todo el estado es de $1,500, actualmente proporcionada a través de Medicaid en Oregón y Rhode Island.
En consecuencia, la participación en el programa es baja. En el condado de Los Ángeles, que es aproximadamente tres veces más grande que cualquier otro en California por población (actualmente alrededor de 10 millones), 10 doulas se habían inscrito de un total de 25 solicitudes hasta abril de 2023.
Confianza centrada en el paciente
Los salarios más bajos, dijo Choma, no solo limitan los servicios de las doulas, sino también la relación de confianza que estos servicios construyen: “El corazón del trabajo de las doulas es prenatal. El mensaje es que el nacimiento no comienza con la experiencia del parto, sino con la preparación física, mental y emocional para ello. Los proveedores médicos también quieren esto, pero el sistema de salud a menudo es miope al conectar los puntos”.
Como ejemplo, cita el ensayo ARRIVE, un estudio de 2018 publicado en el New England Journal of Medicine que concluyó que inducir el parto de forma electiva (es decir, sin motivo médico) antes de las 39 semanas reduciría las tasas de cesárea del 22 por ciento al 19 por ciento, pero no reducir las muertes o complicaciones de los bebés.
“En base a esto, los proveedores comenzaron a inducir a las madres de manera temprana, a pesar de los riesgos involucrados”, explicó Choma. “Pero, ¿cuál es el objetivo, reducir las cesáreas a cero o reducir las muertes maternas e infantiles y las intervenciones en general?”.
“Las doulas también reducen las tasas de cesáreas”, entre un 28 por ciento y un 56 por ciento, según muestra la investigación, “pero la relación que tenemos con nuestros clientes nos permite ver de manera integral cómo llegamos allí. Si Medi-Cal está involucrado, debe apoyar esta relación”, concluyó.
