California estableció un fondo para reducir los gastos de las personas inscritas en Covered California, pero el presupuesto propuesto por el gobernador Gavin Newsom traslada ese dinero a otros gastos

by Kristen Hwang

CalMatters

Brian Iv trabaja en una fábrica en el condado de Orange y gana alrededor de $26 por hora. Sufre dolor crónico por toda una vida de trabajos manuales y lesiones laborales anteriores, pero a menudo trata el dolor con remedios caseros o prácticas camboyanas tradicionales. Ir al médico es demasiado caro, dijo.

Iv recientemente obtuvo un aumento y pudo comprar un seguro de salud a través de su compañía, pero durante mucho tiempo tuvo un plan Covered California Silver, un plan de nivel medio bajo la versión estatal del mercado federal de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Costo. Una visita a un médico de atención primaria costaba casi $50, y cada vez que Iv recogía una receta, costaba entre $10 y $15 adicionales. Era mucho para alguien que vivía de cheque en cheque con poco margen de maniobra en el presupuesto.

“En este momento, después de COVID-19, todo es caro”, dijo Iv. “A veces cuando te enfermas evitas ese (gasto). Tienes que quedarte con el dinero para pagar el alquiler, pagar las cuentas, pagar el auto”.

La cobertura de salud de nivel medio, como el Plan Silver de Iv, se considera ampliamente como el mejor valor para las personas que tienen seguro a través de Covered California. Pero en los últimos nueve años, los deducibles del Plan Plata han aumentado casi un 88% después de ajustarse a la inflación, lo que aumenta los gastos para los afiliados. En cifras brutas, los deducibles del año pasado aumentaron de $3,700 para un individuo y $7,400 para una familia con un Plan Silver a $4,750 y $9,500, respectivamente.

Es por eso que los defensores de la atención médica están molestos porque la propuesta de presupuesto del gobernador Gavin Newsom eliminaría $333.4 millones reservados hace un par de años para que el estado sufrague los costos de atención médica para los residentes de ingresos medios, transfiriendo el dinero al fondo general. La propuesta de sacar dinero del Fondo de Reserva de Asequibilidad de la Atención Médica es temporal, con planes para restaurarlo en 2025 cuando expiren los subsidios federales actuales. Pero los defensores dicen que las presiones inflacionarias y el aumento de los costos de atención médica son razones para usar ese dinero ahora mismo para ayudar a los californianos que luchan por pagar las cuentas.

“Reconocemos que no hay mucho espacio para nuevos gastos en la situación presupuestaria actual, pero no vemos esto como nuevos gastos. Vemos esto como el compromiso existente”, dijo Diana Douglas, directora de políticas de Health Access California, que patrocinó la legislación para crear el fondo de reserva.

La idea de la transferencia presupuestaria es parte de la estrategia de Newsom para abordar un déficit proyectado de $22.5 mil millones este año, un déficit que la Oficina del Analista Legislativo no partidista predice que puede ser aún peor en mayo, cuando el presupuesto se revisará en función de los ingresos estatales reales.

Los portavoces de Newsom ignoraron múltiples solicitudes de comentarios.

Dada la presión inflacionaria que enfrentan personas como Iv, la propuesta del gobernador de transferir el dinero al fondo general es “desconcertante”, dijo Scott Graves, director de investigación del Centro de Políticas y Presupuesto de California, un grupo de investigación de políticas sin fines de lucro.

“¿Por qué el gobernador toma prestado de un fondo especial que se creó específicamente para ayudar a que la cobertura de salud a través de Covered California sea más asequible, verdad?” dijo Graves. “Este es dinero por el cual cada centavo en la cuenta podría usarse en este momento para reducir el costo de la atención médica para los californianos, pero en cambio, el gobernador está optando por sacar ese dinero de la cuenta”.

Historias como la de Iv son comunes, dijo Jaquelinne Molina, asistente social en The Cambodian Family, un centro de servicios sociales donde Iv recibe administración de casos para asuntos de atención médica y ayuda financiera. La mayoría de las personas a las que atiende trabajan en almacenes y fábricas por salarios bajos y sin beneficios.

“Han pasado tres años después de COVID, pero la gente todavía está atrasada en sus facturas de luz, sus facturas de agua de 2020 porque no pudieron trabajar debido a COVID”, dijo Molina. “En este momento todo está apretado y se vuelve más y más difícil cada año”.

¿Promesa rota?

Los defensores de la atención médica dicen que la última propuesta de presupuesto de Newsom sigue un patrón de oportunidades perdidas para hacer que los seguros sean más asequibles bajo Covered California.

En 2020, la Legislatura votó para restablecer una sanción fiscal a los residentes sin seguro médico en un esfuerzo por reducir los costos. La teoría económica dice: la sanción incentiva a las personas a comprar un seguro de salud, y cuantas más personas participen en el mercado de atención médica, menores serán los costos porque el riesgo se distribuye entre una combinación de consumidores sanos y menos sanos.

Pero esa medida fue aprobada a pesar de la preocupación de los defensores y legisladores de obligar a las personas que no pueden pagar un seguro a comprarlo. La mayoría de las personas que renuncian al seguro citan el alto costo como la principal barrera.

“Los defensores, incluidos nosotros mismos, declaramos claramente que no apoyamos el restablecimiento de la pena sin asistencia adicional”, dijo Linda Nguy, cabildera del Centro Occidental para la Ley y la Pobreza.

Al principio, ese era el plan. De hecho, en su primer día en el cargo, Newsom propuso usar el dinero para bajar los precios para las personas con Covered California.

“El gobernador, para su crédito, propuso esta idea de proporcionar subsidios estatales en Covered California, aumentando los dólares federales, y propuso el mandato individual como fuente de financiamiento”, dijo el director ejecutivo de Health Access, Anthony Wright.

Grupos de defensa influyentes apoyaron el restablecimiento de la sanción del seguro médico, y el presupuesto de 2019-2020 incluyó más de $1,400 millones durante tres años para reducir los gastos de bolsillo de los afiliados a Covered California.

Hasta ahora, el estado solo ha cumplido esa promesa una vez, gastando aproximadamente $355 millones en 2020 para mejorar los subsidios de Covered California para los residentes de ingresos medios. Esto significó que una persona que gane hasta $74,940 y una familia de cuatro integrantes que gane hasta $154,500 calificaron para asistencia financiera adicional. Pero cuando el gobierno federal aumentó los subsidios a la atención médica en el año 2021 como parte de su paquete de ayuda para la pandemia de COVID-19, el estado dejó de canalizar el dinero de las multas hacia la reducción de costos.

Kaiser Health News informó en noviembre que el estado ha generado aproximadamente $1.3 mil millones en multas de residentes del estado sin seguro. Por ley, ese dinero siempre ha ido directamente al fondo general, y de allí podría pasar al fondo de reserva.

“Se debe argumentar que esas multas realmente deberían reinvertirse en el sistema, especialmente para las personas de bajos ingresos”, dijo el exsenador estatal Richard Pan, un médico que presidía el comité de salud en el momento en que se impuso la reintegración de la sanción.

Los mil millones de dólares restantes originalmente presupuestados para subsidios en 2021 y 2022, aproximadamente la misma cantidad generada por la sanción, nunca se gastaron en reducir los costos de atención médica. En cambio, se ha quedado en el fondo general.

“Lo que creemos que ha estado sucediendo, y realmente no hay mucha transparencia en esto, es que a medida que se deposita dinero en la reserva, se retira al año siguiente”, dijo Douglas de Health Access.

¿Quién confía en Covered California?

La mayoría de las personas que compran un seguro a través de Covered California son californianos de ingresos bajos a medios, es decir, personas que ganan aproximadamente entre $21,000 y $87,000 al año o familias de cuatro integrantes que ganan entre $45,000 y $180,000 al año.

Con ese nivel de ingresos, los afiliados ganan demasiado dinero para calificar para Medi-Cal, el seguro público del estado para residentes de muy bajos ingresos, pero por una variedad de razones no tienen seguro médico proporcionado por el empleador. Pueden ser autónomos, trabajadores temporales o de medio tiempo, o trabajar para una pequeña empresa. Incluso pueden optar por comprar un seguro de forma independiente porque es más barato que lo que ofrece su empleador.

Aunque es más estable que el mercado nacional de seguros, Covered California no ha sido inmune a los crecientes costos de atención médica que afectan a la industria. Las primas de los seguros de salud han aumentado cada año desde que el estado ofreció por primera vez Covered California. Ese crecimiento es menos obvio que los deducibles para los afiliados porque los subsidios federales mantienen las primas de bolsillo relativamente estables para la mayoría de los afiliados. Pero los subsidios federales se basan en los límites de ingresos federales y los niveles de pobreza, que no toman en cuenta el alto costo de vida de California.

Iv y su familia alquilan una habitación individual en una casa en Garden Grove por $900 al mes. En el último año, dijo, los gastos se triplicaron con la inflación, y solo la gasolina cuesta alrededor de $300 por mes.

“En casa, a veces no sabemos qué cocinar y no tenemos comida. Luego comemos Cup Noodles”, dijo Iv.

Molina, la asistente social de The Cambodian Family, dijo que sus clientes que tienen deducibles y copagos usan su seguro menos que los clientes con Medi-Cal, que normalmente no tienen que pagar nada de su bolsillo.

“He conocido familias con niños que se rompen o tuercen los dedos de las manos y los pies, y no se dan cuenta durante meses porque no pueden ir al médico”, dijo Molina.

El plan de ayuda del gobierno federal ayudó a las personas a pagar Covered California. Redujo las primas mensuales en un 20% y más del 90% de los afiliados eran elegibles para recibir ayuda financiera. El resultado fue un número récord de personas que se inscribieron en un seguro de salud el año pasado: 1.8 millones, un aumento del 9% respecto al año anterior.

Pero cuando el American Rescue Plan estuvo en riesgo de expirar en 2022, los legisladores y reguladores vieron la oportunidad de reducir los asombrosos costos del seguro médico que enfrentarían los afiliados: el doble de lo que pagaron el año anterior. Propusieron reinyectar el dinero de la multa en el mercado de Covered California, como prometieron, por primera vez desde 2020.

En junio, la junta de Covered California aprobó un plan de reducción de costos de $300 millones: si los subsidios federales no se renovaran, el dinero se usaría para ayudar a aliviar los picos de primas de desembolso resultantes. Si se extendieran los subsidios, el dinero se usaría para eliminar los deducibles de todos los Planes Silver.

De cualquier manera, el dinero haría que la atención médica fuera más asequible. Cuando el gobierno federal optó por extender la asistencia para las primas hasta 2025, los defensores de la asequibilidad se entusiasmaron con la posibilidad de eliminar otras barreras de costos.

“Vamos a deshacernos de los deducibles”, dijo Pan. “Porque ¿qué es un deducible? Realmente es una barrera para que las personas puedan recibir atención”.

Para hacer cumplir el plan, Pan llevó a cabo y Health Access patrocinó un proyecto de ley que habría requerido que el estado redujera los costos para los afiliados a Covered California. Newsom vetó el proyecto de ley, citando una “recesión en los ingresos” a pesar de que el presupuesto estatal ya incluye más de $300 millones para implementar el plan.

Cuando el proyecto de ley murió, Covered California perdió la capacidad de implementar el plan, dijo James Scullary, vocero del programa. En cambio, los deducibles del Plan Plata que se habrían eliminado aumentaron un 20 por ciento.

“La posición de Covered California es que siempre estamos buscando formas de hacer que la atención médica sea más asequible”, dijo Scullary. Si bien los deducibles aumentaron, los costos de farmacia disminuyeron y los desembolsos máximos se mantuvieron relativamente estables.

Algunos grupos de defensa dicen que están consternados porque el aumento de los costos compartidos «no es una prioridad para el gobernador Newsom». La mayoría de los propietarios de pequeñas empresas son californianos de ingresos medios que a menudo tienen problemas para pagar un seguro médico y lo encuentran demasiado caro para ofrecérselo a sus empleados, dijo Bianca Blomquist, directora de política y divulgación de California para Small Business Majority.

“Estamos súper decepcionados”, dijo Blomquist. “Si estamos hablando de la capacidad de las pequeñas empresas para recuperarse de la pandemia, estos son los tipos de programas que pueden no ser obvios, pero que realmente ayudan”.

(Kristen Hwang informa sobre atención médica y políticas para CalMatters).