Tuesday - Sep 25, 2018

Hacer que el seguro vuelva a ser honesto


insurance_column

por Kris S. Held, M.D.

Los republicanos hicieron campaña por una promesa de derogar y reemplazar a Obamacare. El electorado respondió a esta promesa, y los republicanos ahora controlan la Cámara, el Senado y la Casa Blanca. Entonces, ¿Que los detiene ahora?

El atraso es que los políticos sucumben a la presión de grupos de intereses especiales (corporaciones de seguros y asociaciones de hospitales) que benefician miles de millones de dólares en un sistema complicado de facturación, subsidiando agotando hasta el punto de locura. Estas entidades de terceros se alimentan de un complejo médico-industrial que consume más de $ 3,2 billones anuales. Ellos quieren mantener sus manos sobre este dinero. Los pacientes individuales y los médicos, por otro lado, no tienen poder ni dinero para influir en los políticos.

En un reciente artículo del Wall Street Journal, Daniel Henninger opinó que el Caucus de Libertad liderado por el congresista Mark Meadows fue responsable de fracturar al Partido Republicano y retrasar la revocación del liderazgo de Obamacare. Pero esta sesión no ha considerado una factura para “Derogar Obamacare”. Sólo estaba la Ley de Salud de los Estados Unidos de Paul Ryan (AHCA), conjuntamente con los ejecutivos de seguros y los grupos de presión de las asociaciones de hospitales, a puertas cerradas con el médico senador Rand Paul llamando en vano y empujando al pueblo estadounidense sin mensajes, a una moda condescendiente de tómalo-o-déjalo.

Ryancare, AKA Obamacare 2,0, habría llevado a otro 15 y 20 por ciento de aumento en las primas, de acuerdo con la Oficina de Presupuesto del Congreso, dejando intactas las regulaciones de seguro expansivas de Obamacare que hacen el seguro tan caro y crear otro nuevo subsidio del gobierno.

El Caucus de la Libertad, el Grupo de los “moderados” del martes, y otros, pueden negociar acusaciones, pero jugar el juego de la culpa no ayuda en nada. El objetivo es hacer que la atención médica en América sea grande, accesible y asequible, particularmente en circunstancias catastróficas. Esto requiere que volvamos a hacer del seguro algo asequible, y para hacer esto debemos volver al seguro honesto nuevamente.

Uno de los mayores engaños de todos los tiempos es que el costo real de la atención médica es tan insondablemente caro que nadie podría costearlo sin seguro. Este mito es perpetuado por las industrias de seguros y hospitales, porque es parte de un plan de negocios perverso, enrevesado y engañoso. Entender esta estafa es esencial para denunciarla y arreglarla.

Los políticos condenan enormes facturas de hospitales y, en consecuencia, afirman que deben apoyar los subsidios federales, la expansión de Medicaid e incluso un pagador único, la medicina administrada por el gobierno, contando anécdotas de catástrofes médicas. Por ejemplo, un miembro del Grupo del Martes le contó cómo trágicamente había perdido a un niño y habría sido arruinado por una factura de un millón de dólares si no fuera por su seguro de salud y, basándose en esto, no pudo apoyar la revocación y el reemplazo de ObamaCare.

En realidad, nadie paga esas grandes facturas. Se fabrican y se inflan para maximizar los beneficios de las compañías de seguros y hospitales. El mecanismo para hacer esto se llama el Chargemaster. La atención puede ser y se representa por una fracción del costo, como demuestra el Centro de Cirugía de Oklahoma.

Las compañías de seguros negocian con los hospitales para pagar un porcentaje de la factura o una tarifa fija para una operación específica. Esto se llama un “permisible.” Mientras que la cuenta es enorme, el permiso es drásticamente menos. Además, la compañía de seguros paga sólo una fracción de lo permitido porque, además de la prima mensual, el paciente paga un deducible y un porcentaje de lo permitido, llamado participación en los costos. La compañía de seguros también recibe subsidios del gobierno.

Al sobrevalorar y luego aceptar un pago más bajo (el permitido) de la aseguradora, el hospital es capaz de informar que ha sufrido una pérdida al proporcionar atención médica, que llama “atención no compensada”. Entonces el gobierno federal escribe un cheque llamado Desproporcionado Share Hospital (DSH). Cuanta más atención no compensada recibe un hospital, más dinero de subsidio obtendrá del gobierno. Los pagos de DSH aumentaron de $ 1,3 mil millones en 1990 a $ 17,7 mil millones en 1992. Además, debido a que los hospitales reportan estas pérdidas fantasmas fabricadas, se consideran sin fines de lucro y no pagan impuestos.

Este es el “plan siniestro de marketing” de los hospitales. Aterroriza a los pacientes cuando reciben su factura, lo cual es extremadamente difícil de entender, como si fuera diseñado y raramente detallado.

Mi hija de 22 años, perfectamente sana, estuvo en un accidente casi fatal el año pasado. Mi sorprendente médico y colegas quirúrgicos le salvaron la vida. Su factura de hospital por menos de una semana fue de más de $ 100,000,00 La compañía de seguros pagó al hospital la cantidad permisible de $ 40,000,00, en la cual el hospital realmente obtiene ganancias mientras que reclama $ 60,000 en cuidado no compensado y recibe dinero del DSH del gobierno. El hospital, al ser “sin fines de lucro”, no paga impuestos sobre todo este dinero. Mi hija le pagó $ 3, 000,00 deducibles por encima de $ 1, 200,00 cada mes en primas, por un total de $ 17, 400,00 el año pasado, lo que significa que la compañía de seguros realmente pagó al hospital sólo $ 22, 600,00 de la factura de $ 100,000.00. En sus 22 años de vida anteriores nunca hizo un reclamo, por lo que la compañía de seguros todavía está por delante. Si hubiéramos estado sin seguro, el hospital nos habría facturado los $ 100,000.00 completos, yo habría tratado de negociar la factura a la tasa de Medicare y pude haber ahorrado más dinero que el permitido negociado por mi compañía de seguros. Un paciente sin seguro médico nunca debe pagar la factura falsamente inflada de Chargemaster.

Esto explica por qué no hay transparencia. Las aseguradoras no quieren que los pacientes sepan sobre el “permitido” que han negociado con cada hospital. Quieren que la gente vea sólo la factura inflada de Chargemaster.

Los políticos no pueden cumplir sus promesas de traernos un cuidado asequible hasta que se denuncie esta colusión deshonesta y corrupta.

(Kris está desarrollando activamente un “universo alternativo” con un grupo de médicos de San Antonio, donde los médicos pueden practicar a través de Un modelo de atención directa al paciente llamado BridgeTwoHealth.com).